Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

Конфликт между факторами защиты собственного организма и факторами агрессии по отношению к организмам чужим.

Чаще встречается у беженцев и переселенцев (социальная изоляция), у мужчин в 5-8 раз чаще, чем у женщин, наиболее вероятный возраст - 40-50 лет.

Как идет нормальный процесс получения энергии путем поглощения пищи, воздуха и воды? Вначале - это функция внешнего круга Ян-органов: желудок, толстый кишечник, мочевой пузырь, желчный пузырь и тонкий кишечник. Затем - это функция внутреннего круга Инь-органов: поджелудочная железа, легкие, почки, печень и сердце (с тройным обогревателем).

В первом круге все начинается с агрессии (захвата пищи) - реакция захвата, по Шильдеру, элемент реакции и «получения и принятия», по Алексан-деру. Мы выделяем здесь только агрессивный компонент этой реакции, совершаемый в ротовой полости (челюсти, зубы, слюна) и в желудке (агрессивное измельчение пищи и ее обработка желудочным соком). Уже здесь, в желудке, происходит и следующая реакция - накопления, ведь желудок-это временный склад съеденной пищи. Следующая фаза - принятия - осуществляется в 12-перстной кишке, ведь только после того, как первая порция измельченной и обработанной кислотой пищи поступит в 12-перстную кишку и будет ею принята (нейтрализована кислотность желчью и ферментами поджелудочной железы), произойдет эвакуация следующей порции и т.д. «Привратник» внимательно следит за качеством этой процедуры, так как преждевременное поступление кислой пищи из желудка вызовет разъедание плохо защищенной слизистой кишечника. Следующей фазой является расслабления, и здесь осуществляется временное замедление перистальтики с тем, чтобы дать пройти следующим реакциям - концентрации пищеварительных ферментов (в фазе принятия их концентрация невелика, так как служит не перевариванию пищи, а ее нейтрализации) и фазе агрессии, в которой и происходит всасывание.

Что же происходит при патологии? Все начинается с агрессивного поглощения пищи и повышения концентрации соляной кислоты. Поскольку

еда - первое явное удовлетворение желания ребенка, то в его психике желание быть любимым и желание быть накормленным связаны на глубинном уровне. Это приводит к тому, что люди, которые стыдливо реагируют на свое желание получить любовь, тепло и поддержку другого человека, «говорят» о своем желании языком расстройства желудочных функций. Это желание находит выход в регрессивной реакции избыточного поглощения пищи, что приводит к хроническому повышению кислотности,

В самой глубине своей сущности многие больные страдают оттого, что они, как и в детстве, хотят, чтобы их любили, кормили и оберегали. У ребенка своевременное вскармливание- один из компонентов любви. Процесс приема пищи связан с тем, чтобы нечто брать, обладать, владеть, переваривать, усваивать. Человек не получает крайне необходимых ему любви и тепла и, вместо того чтобы поступить агрессивно, сказав об этом языком своих эмоций, мыслей и действий, подавляет их и говорит языком желудка.

Ограниченные способности воспринимать чувства и трудности в сообщении внутренних переживаний особенно выражены у психосоматических пациентов. В этом отношении они значительно отличаются от невротиков, которые готовы выговориться о своей амбивалентной чувственной жизни. В данном случае подавленная агрессия находит выход в агрессии желудочной - повышается кислотность. Артур Мирски, обнаружив эмоциональные конфликты в сфере зависимости у призывников, с большой достоверностью предсказал развитие у них во время прохождения службы язвенной болезни.

Следующий этап в развитии болезни связан с рефлюксом, при котором щелочное содержимое 12-перстной кишки забрасывается в желудок. Здесь просматривается полная аналогия с обратным движением энергии в круге У Син. Антиперистальтика - движение в обратном направлении - в норме является защитной реакцией. Это движения, предназначенные для удаления не принятой (отравленной, ядовитой, испорченной) пищи с помощью рвоты -физиологической реакции отвержения, непринятия. Рефлюкс- антиперистальтическое движение - движение непринятия, вспомним, что вслед за накоплением должна идти реакция принятия. На психологическом уровне это отвержение, часто обида, гнев, желание мести и расплаты (демонстрация после концентрации, ведь месть всегда неконструктивна - «фантомный» вариант). Мы видим, что вместо нормального перехода реакции накопления (желудок) в реакцию принятия (12-перстная кишка) идет патологический ее ход («реакция пренебрежения», по терминологии китайской акупунктуры). Это движение из реакции накопления в реакцию концентрации, проявлением которой является гнев, возможно, подавленный. Рефлюкс может рассматри-

ваться и как попытка нормализовать (подавить) излишнюю агрессию, нейтрализовав кислотность желудка щелочным содержимым 12-перстной кишки.

Следствием рефлюкса является преждевременный сигнал о нейтрализации, «обманутый привратник» пропускает агрессора - «кислое содержимое», который разъедает недостаточно защищенную слизистую и вызывает образование язвы. Аналогом реакции гнева - концентрации - в организме является высокая концентрация пищеварительных ферментов, которая принимает участие как в формировании язвы («самопереваривание»), так и в развитии сопутствующего панкреатита. У кого-то из старых французских поэтов есть такая строчка: «...Люби меня! Иль проклят будь!» Она хорошо отражает ход реакций язвенного больного. Таким образом, трагедия разворачивается на стадиях накопления и концентрации, причем, при обратном ходе реакции (рис. 26).

Вообще, для психологического портрета язвенного больного характерно сочетание стремления к близости и отвержение. Эта двойственность выражается метафорами: «Меня тошнит от него!», «Я его не перевариваю!» - это по отношению к другим, а также «Есть себя поедом» - по отношению к себе. Человек не принимает, испытывает неприязнь по отношению ко всему, что ему не по вкусу. Он сопротивляется новым идеям, не может приспособиться к новым людям и ситуациям. В нем сильно развит внутренний критик, который мешает прислушаться к голосу своего сердца.

При язве желудка течение болезни отличается отсутствием рефлюкса, следовательно, весь процесс ее формирования идет из-за превышения агрессивности над защитными силами. Соляной кислоты выделяется больше, а защитной слизи - меньше. Перистальтика снижается (капитуляция), энергия из концентрации идет в капитуляцию, из Дерева в Воду, а не наоборот. Длительное пребывание пищи в желудке повышает время экспозиции воздействия соляной кислоты, в том числе и на слизистую желудка. Следствие - образование язвы.

Александер отмечал, что одних психологических особенностей для развития болезни мало, нужен еще какой-то фактор, который он предполагал либо конституциональным, либо очень рано развившимся. Мы же полагаем, что имеет место сочетание этих двух факторов.

Нам мало известно о том, какие конституциональные, генетически заложенные факторы могут вызывать предрасположение к язвенной болезни. В такой же мере нам не известна степень влияния этих факторов. Однако нам в значительной степени понятна роль чрезвычайно рано выраженных факторов воспитания, которые могут выработать такую предрасположенность. Мы полагаем, что этот процесс может начинаться даже во внутриутробный период. Можно полагать, что это процесс отвержения, неприятия ребенка матерью. Нежеланная беременность или сильный дискомфорт, который испытывает и с которым не хочет мириться мать, мысли о сложностях, которые предстоят ей в связи с рождением ребенка, - все это на уровне простых эмоций может восприниматься младенцем.

К такому эмоциональному посылу «Сверх Я» ребенка дает ему команду приспособиться путем формирования определенного, в данном случае предпочтительного, хода реакций: скрывать агрессию (ребенок будет слабо проявлять свою активность, будет стараться занять как можно меньше места). Даже доношенный, он будет «мелковат». Для взрослого человека, пережившего в зародышевом состоянии или вскоре после рождения травму «отверженности», будут характерны частые регрессии в зародышевое состояние -повторение незавершенного гештальта «потребности в принятии». Именно регрессия заставит его есть много и жадно, не получая удовольствия от еды, и, по примеру матери, отвергать съеденное. Лиз Бурбо пишет: «Чем глубже травма отверженного, тем сильнее он притягивает к себе обстоятельство, в котором он оказался отверженным или сам отвергает». Она считает, что если отвержение происходит после рождения, то это чаще бывает отвержение родителем одного с ребенком пола. Вследствие этого девочки перестают доверять матери, а мальчики - отцу.

В дальнейшем, после рождения, кроме отвержения, будет играть роль стиль питания. При этом нельзя пройти мимо тесной связи тем любви и питания. Это нашло отражение в многочисленных бытовых оборотах речи -говорят о любовном голоде, о том, что любовь идет через желудок или что кого-то готовы «прямо таки съесть». Наш орган приема пищи, рот, остается одновременно пожизненным слугой нежности и любви. Эта связь питания и любви прослеживается вплоть до ранних фаз развития.

Удовлетворение голода вызывает ощущение защищенности и хорошего самочувствия. Во время кормления ребенок ощущает первое утешение телесного неблагополучия. Кожный контакт с теплым, мягким материнским телом при питании дарит младенцу ощущение того, что он любим. Кроме того, он губами и языком ощущает сосание материнской груди как нечто приятное. Сосанием большого пальца руки ребенок пытается позднее повторить этот приятный опыт. Таким образом, в переживании младенца остаются неразделенными чувства сытости, защищенности и направленной на него любви.

По принципу свободного доступа к питанию ребенку в первые месяцы жизни предоставляется возможность самому определить время своего корм-

ления. Ребенок должен также сам определять, сколько ему потреблять пищи. Начиная с 4-го месяца жизни, ребенок уже может потерпеть.

Противники свободного доступа к питанию упускают также из виду, что неудовлетворенное стремление младенца к питающей и защищающей матери ведет к внутреннему беспокойству, проявляющемуся в судорожном плаче, приступах ярости, нарушениях сна и пищеварения. Существует опасность, что у грудных детей остаются нарушения развития, если они лишены свободного доступа к питанию слишком рано. Непонятным для них образом исчезает удовлетворение их жизненных потребностей. Если такой ребенок в конце концов получает питание, он часто пьет и ест поспешно, не испытывая насыщения.

По мнению Лиз Бурбо, в возрасте 2-4 года (период формирования автономности) ребенок может перенести травму предательства. По мнению психоаналитиков, в этом возрасте начинает формироваться Эдипов комплекс, ребенок понимает, что у него есть границы и за пределами этих границ есть близкое ему существо противоположного пола, в которое он влюбляется. Отстранение этим существом, которое происходит по разным причинам, например, появляется другой ребенок, да еще другого пола, воспринимается как предательство. Еще большим предательством, хоть и не в этом возрасте, будет инцест. И тогда «преданный» выбирает позицию «контролирующего» (на языке трансактного анализа это будет человек в драйвере - «Будь сильным!», который ведет его в жизненный сценарий «Никогда!»: «Никогда я не получаю того, в чем нуждаюсь больше всего!» - миф о Тантале). Он будет стараться все предвидеть и предусмотреть, он не станет доверять никому, не будет проявлять своих чувств, хотя в глубине души он очень чувствителен. На него очень сильно будут действовать разрывы отношений, после этих разрывов у таких людей часто формируется язвенная болезнь. Для «контролирующих» характерны затруднения с выбором, отсюда возникает двойственность отношений. Встречаются подростки (мальчики), которые произносят такую жуткую фразу: «Я хотел бы «вытошнить» свою мать!» или «Мать с ее нотациями надоела мне до тошноты, сидит в печенках!» Есть он будет быстро, но может съесть много, не замечая этого. Часто эти люди любят острую пищи и подсаливают ее, даже не пробуя.

Александер полагал, что все желудочно-кишечные расстройства, в том числе язвенная болезнь, - это реакции на препятствия орально-рецептивных стремлений. Желание (стремление) к удовольствию от еды и тепла материнской груди делятся на желания: 1) получить и принять (мы разделяем эти фазы), 2) исключить, удалить, использовать энергию для нанесения вреда или нападения, желания сохранить и накопить. Потребление пищи связано с

желудочными импульсами, пассивной восприимчивостью, агрессивным поглощением и перевариванием. Удаление отработанных продуктов связано с анальной эвакуацией и возможностью накопить с помощью анальной задержки. Конфликт между этими тремя векторами лежит, по мнению Алексан-дера, в основе желудочно-кишечных расстройств.

Мы же считаем, что этот конфликт формируется между пятью реакциями на препятствия. Одни реакции предпочитаются, другие - отвергаются, а ход их чередования нарушается.

Таким образом, у ребенка формируется типичный для язвенника ход реакций на препятствие: агрессию миновать (подавлять), хватать еды, как можно больше (накоплять), а затем отвергать (срыгивание, рвота) - демонстрация. Эти реакции закрепляются как ответ на сильные потребности. В дальнейшем, когда ребенок станет взрослым и его потребности в питании будут полностью удовлетворяться, он проявит подобную реакцию на отсутствие удовлетворения самой важной для него потребности, для большинства этот будет потребность в любви, хотя возможны и другие варианты: потребность в разного рода самовыражении и пр.

Клинические наблюдения показывают, что нередко причиной язвенной болезни являются конфликты в сфере деятельности. В этом случае роль человека, желанное тепло которого (или которых) в большинстве случаев не получил будущий язвенник, начинают играть деньги. Привязанность к человеку в этом случае заменяется привязанностью к деньгам. Автору пришлось быть свидетелем случая, когда тяжелое язвенное кровотечение при бессимптомном течении язвенной болезни открылось у состоятельного пациента. Отличительной особенностью его была страсть к накоплению, даже небольшие траты воспринимались им крайне болезненно. Наблюдалась вся типично язвенная психологическая картина: скрытая агрессия, отсутствие принятия ситуации и гнев на людей и обстоятельства, которые заставляют его расходовать такие милые его сердцу деньги. Кстати, вкладывал в дело он эти деньги без сожаления, отвергались только затраты на личные нужды. Терапевтическая задача в работе с этим пациентом заключалась в развитии искренности, осознании агрессии и реализации ее конструктивным путем, а также в переформировании отношения к необходимости траты денег. Рассказанная ему притча «Еще одна большая программа» позволила провести мысль о том, что процесс накопления когда-то должен закончиться. Ему были показаны все механизмы разрушительного движения его эмоций. Вместе с терапевтическим лечением был достигнут стойкий положительный эффект, после этого больной наблюдался 5 лет.

Несмотря на крайне неблагоприятные обстоятельства (больной находился в заключении 6 месяцев и пережил тяжелый судебный процесс), рецидива заболевания не было. В работе с ним была использована притча:

«Еще одна большая программа»

У одного купца было сто пятьдесят верблюдов; они шли по пустыне, навьюченные товарами, а с ними еще сорок послушных рабов и слуг. Однажды вечером купец пригласил в гости одного своего друга. Это был Саади. Всю ночь напролет он без устали рассказывал гостю о своих делах и заботах, о том, как утомительна его профессия. Он говорил о своих сокровищах в Туркестане, о своих поместьях в Индии, показывал документы на владение и ювелирные изделия. «О Саади, - вздыхал купец, - я совершу еще одно путешествие. А уж после этого я позволю себе заслуженный отдых, о котором мечтаю так, как ни о чем другом на свете. Я хочу отвести персидскую серу в Китай; я слышал, что она там в большой цене. Оттуда я повезу китайские вазы в Рим. Затем мой корабль повезет римские ткани в Индию, а оттуда я повезу индийскую сталь в Халаб. Из Халаба я буду экспортировать зеркала и изделия из стекла в Йемен, а из Йемена вывезу бархат в Персию». С мечтательным выражением лица он рассказывал все это скептически слушавшему его Саади. «А уж после этого моя жизнь будет посвящена отдыху и размышлению - высшей цели моих помыслов».

Как и многие другие психосоматические болезни, язвенная болезнь начинается с тревоги. Именно она включает процессы излишнего потребления, что выражается в повышении кислотности. Затем реакция идет в пентаграмме против часовой стрелки, от тревоги к гневу (повышается концентрация и осуществляется антиперистальтика - рефлюкс). Минуются реакции смирения и расслабления. Треугольник: тревога-гнев-экспансия, причем у многих больных экспансия выражена слабо.

По Александеру, потребности, идущие из оральной сферы переживаний (желание быть избалованным, вознагражденным, зависимым), оказываются фрустрированными. Эта фрустрация перерабатывается регрессивно и превращается в потребность накормить себя. Это вызывает вагусную стимуляцию желудка, в том числе и вне фазы переваривания.

ТИПЫ ЯЗВЕННЫХ БОЛЬНЫХ

1. Психически здоровый язвенный больной. Личности с хорошей функцией «Я» и стабильными объектными отношениями, которые при массивной неспецифической или специфической (идущей из сферы оральных переживаний) нагрузке, при сильной регрессии «Я» - ресоматизации - и определенной предрасположенности желудка заболевают язвой в качестве единой психосоматической реакции. По всей видимости, здесь обратного хода реакций, выражающегося рефлюксом, еще нет. Основные проявления болезни вызваны усилением застоя в фазе концентрации (подавленный гнев) (рис. 27).

2. Язвенный больной с неврозом характера. Личности с формированием псевдонезависимых реакций или обсессивно-депрессивными чертами, с оральными конфликтами, заметными окружающим (например, ведущий служащий, распространяющий вокруг себя агрессивное напряжение). Деком-пенсирующиеся при хроническом течении при особых переживаниях обиды, неудачи, любовной потери после двухфазного вытеснения. В этом случае концентрированный и подавленный гнев уже прорывается в виде «фантомного» преодоления препятствия (раздражительность) (рис. 28).

3. Социопатический язвенный больной. Пассивно-зависимые больные со слабым «Я» и чрезмерной зависимостью, склонные к прорыву инстинктов или параноидно-кверулятивным типам поведения. Внешне проявляют свои оральные конфликты, как социальные больные (например, больные язвой алкоголики, рентные невротики). Заболевают уже при мелких внешних отказах в любви и обращении к себе. Вот здесь уже есть проявления обратного хода реакций - рефлюкса (рис. 29).

4. Психосоматический язвенный больной. Невыразительные личности с бедной фантазией. При специфических нагрузках и кризисах (часто с потерей объекта) реагируют психосоматически привычно. Часто наряду с язвенной болезнью наблюдаются и другие психосоматические нарушения, такие как лихорадка, сердечные симптомы, ревматизм и т.д. Все эти симптомы являются признаками присоединения застоя в области экспансии («фантомной») (рис. 30).

5. Нормопатический язвенный больной. Ориентированные на нормальность поведения как рабочие, так и мелкие служащие, часто работающие дополнительно по совместительству. Они находятся в состоянии хронической саморазрушающей стрессовой перегрузки, на фоне которой часто молниеносно появляется язвенная симптоматика. В этом случае сочетается реакция экспансии с выраженным обратным ходом реакции в концентрацию и капитуляцию (страх). Больные и при выборе партнера руководимы потребностью в защищающей заботе. Мужчины этого типа часто выбирают в жены женщин, похожих на своих матерей

(рис. 31).

В то же время Зандер (1976) полагает, что этот аспект до сих пор переоценивался. Он считает, что пусковым фактором является бессознательный конфликт зависти. У 70 из 77 больных Зандер обнаружил зависть/злобу к собственности и престижу, реже пусковым фактором язвы оказывались межличностные контакты. Таким образом, язва возникает, когда человек с голодной установкой должен видеть, как питается другой.

Радиологом перед экраном рентгеновской установки было обследовано 17 больных. Использовалось структурированное интервью из 11 пунктов, затрагивающих проблематику зависти и злобы. Протоколировались рентгенологические данные желудка по каждому из пунктов.

При этом были обнаружены неожиданные реакции перистальтики желудка. У 15 из 17 больных во время разговора о пусковой ситуации возник интенсивный пилороспазм, заметный по характерной форме треугольника. Это изменение формы наступало в основном молниеносно, часто лишь при упоминании ключевого лица и еще до вербальной реакции больного.

ЛЕЧЕНИЕ

Общие рекомендации. Сегодня в распоряжении врача имеются весьма эффективные медикаментозные средства. Без лекарственной терапии обойтись нельзя хотя бы из-за острых соматических проявлений. В ходе дальнейшего лечении лекарственная терапия может стать важным звеном контакта с больным. В острой фазе с больным не следует вести беседы, направленные на вскрытие конфликтов. Однако надо использовать все возможности для обсуждения необходимых изменений в поведении и быту. Лишь со временем в ходе психотерапии можно воздействовать на соматические функции, участвующие в патогенезе язвы. Для отношений с больным полезно, если лечащий врач сначала определит, к какому типу относится данный пациент. Пассивный тип язвенника ищет защиты в общении с врачом, в то время как с гиперактивным типом показана другая тактика: следует иметь в виду раздвоенность больного между его стремлением к независимости и одновременной потребностью в пассивной зависимости.

У язвенных больных хорошо зарекомендовал себя аутогенный тренинг, по Шульцу (1970). Как и при многих других психосоматических состояниях, групповой тренинг дает больше преимуществ, чем индивидуальный. В особенности гиперактивному типу важно узнать, что можно быть активным и в расслабленном состоянии. Положительный перенос на терапевта также дает преимущества при этой форме терапии. Псевдонезависимые защищаются от зависимости от психотерапевта и склонны к тому, чтобы при первом же улучшении прекратить лечение. Открыто зависимых разочаровывают требования повышения автономности, присущие традиционной психотерапии. Поэтому долговременная аналитическая психотерапия для лечения язвенных больных, как правило, непригодна.

Напротив, модифицированные формы психотерапии оказываются вполне применимыми. Для пассивного типа пригодна, в частности, суппортивная форма терапии, больной язвенной болезнью должен иметь возможность выразить свою потребность в зависимости, не боясь негативной оценки врача. Если ему не придется утаивать с чувством вины свои агрессивные побуждения, он, возможно, будет воспринимать врача как положительную родительскую фигуру и сможет говорить о скрываемых до этого страхах. Также он сможет облечь конфликт в слова, обсуждать проблемы на рациональном уровне и таким образом уменьшить внутренний стресс.

В психотерапевтическом лечении в данном случае играет роль развитие искренности, которая подразумевает не только открытость, но и умение доверять людям. Доверься людям и доверь своему желудку переваривать пищу. Ты не должен говорить своему желудку, как ему работать. Точно так же ты не должен диктовать окружающим людям, какими им быть. Принимай все с любовью, в том числе и тот факт, что все люди разные. Не отвергай их, перестанет отвергать пищу и твой желудок, а это значит, что перистальтика пойдет в нужном направлении, исчезнут рефлюкс и рвота. •

Итак, в фазе накопления - уйти от тревоги (надежда), в фазе смирения -принятие и прощение, в фазе капитуляции вместо страха - расслабление, в фазе концентрации - рассеивание внимания (транс), в фазе экспансии-преодоление настоящего препятствия вместо «фантома», для чего необходима четко определяемая цель. Это - общая схема, при перечисленных выше разновидностях язвенной болезни акцентируется работа над той фазой, в которой определяется наибольший застой или «обратный ход реакции».






Страницы: 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12

Тэги: ,